Durante años, las Administradoras de Riesgos de Salud, o ARS, han tenido la obligación de cubrir los medicamentos de alto costo incluidos en el Plan Dominicano de Servicios de Salud. Pero una práctica irregular se ha convertido en norma: miles de afiliados son atendidos por el Programa de Medicamentos de Alto Costo, mientras sus aseguradoras se desentienden del gasto.
Esa situación ya fue denunciada en el programa N Investiga por el director de Alto Costo, Carlos Sánchez, en ocasión de un reportaje sobre quejas por personas que esperaban ser incorporadas al Programa y tenían meses en lista de espera.
“Este programa, que era un programa puntual de ayuda, algunos pacientes que no tenían para comprar medicamentos alto costo, se han convertido en un programa que está subsidiando al sistema nacional de seguridad social. El 91% de los pacientes que vienen aquí tienen seguro de salud, y de ese 91% el 77% tiene seguro de salud contributivo que paga su seguro de salud a una ARS y las ARS no lo cubre”, explicó Sánchez.
Esa revelación fue hecha el pasado 11 de octubre en un reportaje de N Investiga, realizado ante denuncias de sociedades médicas y personas que no han podido ingresar al programa, que fue creado en 2005 por Salud Pública para garantizar que pacientes de unas 39 enfermedades dermatológicas, endocrinólogas, de trasplante y cáncer no queden sin acceso a unas 120 moléculas o denominaciones de medicamentos por falta de recursos.
Sin embargo, según datos oficiales, de los 7,542 pacientes que están dentro, 5,764 pertenecen a ARS privadas, 1,181 son afiliados de SeNaSa Contributivo y apenas 627 no tienen ningún seguro. Mientras, la Sociedad Dominicana de Oncología ha identificado unas 500 personas en lista de espera sin poder entrar al programa y el cáncer avanzando.
Ante la gravedad de esta situación, los directores de Alto Costo y de la Información y de la DIDA se reunieron después del reportaje, en busca de una solución.
“El hallazgo que hemos encontrado, valga la redundancia, es que, primero, Alto Costo no le está exigiendo a los afiliados una carta de cobertura o de no cobertura, que lo da la DIDA”, dijo el director de la DIDA, Elías Báez.
Ese documento es para determinar cuándo el medicamento está cubierto o no por la ARS, y en caso de estar incluido en el catálogo se debe inducir al afiliado a buscar su cobertura. Sin embargo, en Alto Costo no se cumple con este proceso de verificación y entraban personas de manera indiscriminada, estuvieran o no afiliadas a una ARS.
“Si Alto Costo no le exige esa carta y lo inscribe en la lista o le da el medicamento, quién se ahorra el gasto es la ARS”, añadió Báez.
Esto provoca que el Estado asuma un gasto que no le corresponde, tal y como lo denunció el director de Medicamentos de Alto Costo.
“¿Sabes cuántas cartas de cobertura emitía la DIDA al año? 10 mil. ¿Sabes cuánto ha cubierto este año? 1,000 y pico. ¿Qué quiere decir? Que ellos no están pidiendo la carta de cobertura y eso ha creado un caos entre los afiliados. ¿Y quiénes sufren? Los afiliados. ¿Quiénes se benefician, adrede o no? Las ARS”, según Báez.
Destacó que con esta acción, las ARS incumplen con la sentencia 111-19 del Tribunal Constitucional que ordena suministrar el medicamento al paciente siempre que existan fondos disponibles e incluso si el fármaco no está contemplado dentro del catálogo cuya cobertura alcanza hasta un millón de pesos anuales para patologías no oncológicas, y hasta 2 millones noventa mil pesos para cáncer en adultos y niños.
Al cuestionar al director de la DIDA, sobre cuáles ARS en específico no cumplen con este mandato, ofreció esta respuesta:
“No podríamos decirte una ARS, porque cada caso tiene ARS que me dicen, yo lo mando allá, pero a veces no lo tienen, lo mando a otro lado. Hay otra que dice, no, yo no lo uso a ellos porque duran mucho y los afiliados se me quejan, por ejemplo. Y hay otros que se hacen los chivos locos”.
Llamó a los pacientes a acudir a la DIDA a solicitar su carta de cobertura para verificar la cantidad de recursos disponibles en sus ARS antes de ir a la Dirección de Acceso a Medicamentos de Alto Costo, y anunció que abrirán un stand en Alto Costo para ofrecer ese servicio. Incluso, los pacientes afiliados a ARS que ya están recibiendo los medicamentos mediante el programa también serán verificados.
“Puede ser que tú este año se te agotó, porque ya la ARS te agotó los 2 millones, por ejemplo, que tú tienes en Alto Costo. Entonces, tú tienes que recurrir allá a Alto Costo. Pero el próximo año vuelves a renovar. Y si te lo siguen dando, la ARS se ahorra ese dinero el próximo año. Entonces, aún el que le están dando el medicamento también hay que verificarlo. Mira, el próximo mes ya su ARS tiene cobertura, vaya por allá”, continuó el director de la DIDA.
Cada vez que las ARS no cubren estos tratamientos a sus afiliados, a pesar de estos tener fondos disponibles, el presupuesto público se agota más rápido, dejando a cientos de pacientes con enfermedades crónicas o terminales en lista de espera, debido a las serias limitaciones presupuestarias del Programa de Alto Costo.
Elías Báez expresó esto: “Te puedo asegurar que con esta combinación entre DIDA y alto costo, vamos a reducir más de un 40% de esa lista de espera y de persona que necesita”.
También asumieron el compromiso de lograr un manejo costo-eficiente de los recursos disponibles de los afiliados, velando por el cumplimiento de la Resolución 553-02 del Consejo Nacional de la Seguridad Social, en cuyo artículo 5, literal G, establece que las ARS deben gestionar, autorizar y pagar los medicamentos de preferencia a través de la Dirección de Medicamentos de Alto Costo.
“Cuando las ARS vayan a cubrir estos gastos, preferentemente deben de hacerlo a través del departamento de alto costo, para que les rinde el dinero al afiliado, verdad. Y por qué alto costo compra más barato porque tiene acuerdos internacionales, con organismos internacionales”, explicó Elías Báez.
Esto propicia que dichas medicinas sean comercializadas a un costo de hasta un 80 por ciento menos que en el mercado regular, lo que permite que el afiliado tenga acceso a mayor cantidad de medicamentos y que los recursos que tengan en cobertura le rindan más. N Investiga solicitó una entrevista con ADARS, que agrupa a las 5 principales ARS, a los fines de conocer su posición sobre el tema, pero se negaron.
Una gran carga para el Estado
El Programa de Alto Costo, concebido como una red de apoyo para los más vulnerables, termina subsidiando al sistema privado. La eliminación temporal de un requisito impidió comprobar si las ARS estaban cumpliendo con la ley.
Ahora, con el nuevo punto de servicio en Alto Costo, se busca reducir las listas de espera y fortalecer la defensa de los afiliados. La DIDA insiste en que, si las ARS cumplen con la ley y reembolsan lo que corresponde, el sistema sería más justo y sostenible, y el Estado podría enfocar sus recursos en quienes verdaderamente no tienen cobertura.
