Por Juan Lladò
Cuales son las posibilidades de que hospitales dominicanos de la calidad de CEDIMAT puedan ser reconocidos por el Medicare de Estados Unidos a fin de que pacientes con ese seguro puedan recibir las atenciones medicas de ese hospital?
Las posibilidades existen, pero no mediante un reconocimiento general de Medicare a CEDIMAT o a cualquier otro hospital dominicano. Bajo la legislación actual de Estados Unidos, Medicare prácticamente no cubre servicios prestados fuera del territorio estadounidense, salvo excepciones muy específicas.
En consecuencia, la estrategia no debería ser «lograr que Medicare reconozca a CEDIMAT» como un hospital participante del programa, sino desarrollar mecanismos específicos que permitan atender determinados grupos de beneficiarios de Medicare.
Los principales escenarios son:
Excepciones previstas por la ley de Medicare. La legislación permite el pago de servicios prestados en un hospital extranjero cuando éste está más cerca del domicilio del paciente que un hospital estadounidense adecuado y cumple determinados requisitos de acreditación y licencia. Esta disposición fue concebida principalmente para hospitales de Canadá y México cercanos a la frontera, y rara vez resulta aplicable a la República Dominicana.
Acreditación internacional. Para aquellos limitados casos en que Medicare puede pagar servicios en un hospital extranjero, éste debe estar debidamente autorizado en su país y contar con una acreditación reconocida, como la de la Joint Commission International o un sistema equivalente aceptado por los CMS.
Planes Medicare Advantage. Aquí existe una oportunidad mucho más interesante. Muchos planes privados Medicare Advantage ofrecen cobertura para atención de urgencia y, en algunos casos, para determinados servicios fuera de Estados Unidos. Sin embargo, la cobertura depende del contrato específico del asegurador y no de Medicare tradicional. Esto abre la puerta a negociaciones directas entre hospitales como CEDIMAT y aseguradoras estadounidenses.
¿Qué tan viable sería para CEDIMAT?
Si se considera la calidad médica de CEDIMAT, sus posibilidades de atraer pacientes estadounidenses son reales. El hospital ya posee características que valoran los aseguradores internacionales:
alta complejidad clínica;
especialistas de prestigio;
costos significativamente inferiores a los de Estados Unidos;
cercanía geográfica (menos de tres horas de vuelo desde Miami);
facilidad de comunicación en inglés para pacientes internacionales.
Sin embargo, el principal obstáculo no es la calidad médica, sino la estructura jurídica y financiera de Medicare.
Una estrategia más prometedora
Desde una perspectiva de política pública, sería mucho más factible desarrollar un programa específico entre la República Dominicana y Estados Unidos basado en:
hospitales dominicanos acreditados internacionalmente;
procedimientos electivos de alto costo (ortopedia, cardiología, oncología, cirugía robótica, rehabilitación);
paquetes de precio fijo («bundled payments»);
auditoría de calidad y resultados clínicos;
interoperabilidad de historias clínicas;
seguimiento postoperatorio mediante telemedicina.
Este modelo sería similar a los acuerdos internacionales que ya utilizan algunas aseguradoras privadas estadounidenses para reducir costos.
Potencial económico
Existe un argumento económico muy sólido. Un procedimiento que en Estados Unidos puede costar entre US$80,000 y US$150,000 podría realizarse en un hospital de la calidad de CEDIMAT por una fracción de ese costo, manteniendo estándares internacionales de calidad. Para los administradores de Medicare y especialmente para las organizaciones Medicare Advantage, este diferencial representa un ahorro potencial muy importante.
Mi valoración
Considero que:
La probabilidad de que Medicare tradicional reconozca de forma general a CEDIMAT es baja (10-20%), porque requeriría cambios regulatorios o legislativos en Estados Unidos.
La probabilidad de establecer acuerdos con aseguradoras Medicare Advantage y otros pagadores privados es mucho mayor (60-80%), especialmente si CEDIMAT fortalece aún más sus acreditaciones internacionales y desarrolla una división especializada en pacientes internacionales.
